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兒童百日咳防治建議
2019-01-16

兒童百日咳防治建議

Recommendations for Treatment and Prevention of Pertussis in Children

台灣兒童感染症醫學會
國家衛生研究院兒童醫學及健康研究中心
Pediatric Infectious Diseases Society of Taiwan
Child Health Research Center, National Health Research Institutes

 

制定:2018年11月3日

註:本建議中所列出之條文,為台灣兒科專家委員會,根據現有的醫學證據所做出的綜合建議。此建議應根據日後更多的醫學研究發現加以修改,且不應引用這些條文作為糾紛審議之依據。

【背景】

百日咳的致病菌為百日咳桿菌(Bordetella pertussis),傳染途徑主要是飛沫傳染,潛伏期7-10(範圍4-21天)天。百日咳症狀平均持續6~8星期,為第三類法定傳染病,需於一週內通報。臨床上可分為三期,第一期為1~2星期的黏膜炎期(catarrhal stage),出現類似一般感冒的症狀;第二期為陣發性咳嗽的陣咳期(paroxysmal stage),持續1~6星期,出現典型的百日咳症狀;第三期為數週至數月的恢復期(convalescence stage)。

典型的百日咳症狀會有陣發性的連續咳嗽,其特徵為沒有咳嗽的時候完全正常,一旦發作則發生很強烈的連續咳嗽,常常合併臉部漲紅、嘔吐現象,三個月以下嬰兒可表現為窒息與發紺。其他臨床特徵包括:常有家族聚集史、大多沒有發燒、肺部聽診大多正常、淋巴球增多。成人很少出現併發症,六個月以下幼兒比較容易發生重症,包括肺炎、抽搐、腦病變(encephalopathy)、腦出血、死亡。

百日咳的確定診斷需用百日咳專用鼻咽拭子,採取2支檢體送疾病管制署進行百日咳桿菌之培養與聚合酶鏈反應檢驗。

傳染病防治手冊的百日咳病例定義,為符合下列條件之一者:

  1. 臨床病例定義:持續2週以上咳嗽,並有下列任一症狀者:陣發性咳嗽(paroxysms of coughing)、吸入性哮聲(inspiratory whoop)、咳嗽後嘔吐(posttussive vomiting)之任一種症狀。
  2. 任何天數的咳嗽病史(感染者也可能只有輕微症狀)加上百日咳聚合酶鏈反應陽性或培養出百日咳菌。
  3. 與實驗室證實的病例有流行病學上之相關,且有臨床典型症狀者。

百日咳未經適當抗生素治療者,可傳染期從黏膜早期至陣發性咳嗽症狀出現後3週為止。經過適當抗生素治療滿5天者,即不具傳染性。

傳統的全細胞性百日咳疫苗(whole-cell pertussis vaccine)是將百日咳桿菌去活化,俗稱為第二代的疫苗是一種非細胞性百日咳疫苗(acellular pertussis vaccine),其製造是純化百日咳桿菌與免疫保護有關的部分抗原。各藥廠所生產非細胞性疫苗的成份各不相同,包括百日咳毒素(pertussis toxin)、絲狀血凝素(filamentous hemagglutinin)、百日咳黏附素(pertactin)、第2型與第3型纖毛(fimbriae),這些疫苗均能有效預防百日咳感染。滿7歲以上接種非細胞性百日咳疫苗,需要降低白喉類毒素與百日咳抗原量以減少不良反應,稱為破傷風-減量白喉-減量非細胞性百日咳疫苗(tetanus toxoid and reduced diphtheria toxoids/acellular pertussis vaccine;Tdap vaccine),台灣仿單規定這種疫苗可接種於4歲以上。但是,減量疫苗於4-7歲接種有免疫效果較低之虞,美國疾病管制署等國際衛生組織建議只用於≥7歲。

非細胞性百日咳疫苗的不良反應大幅減少,一般常見的發燒、局部腫痛的發生率都在10~20%以下,而且仍然具有良好的保護效果。

百日咳疫苗的禁忌包括:

  1. 先前接種百日咳相關疫苗或對疫苗任何成分曾發生嚴重過敏反應者。
  2. 接種含百日咳疫苗後7天內曾發生腦病變,且無其他可解釋病因者。

百日咳疫苗的注意事項包括:

  1. 患有進行性痙攣症或神經系統疾病者,宜於醫師判斷病情已經穩定後才注射疫苗。
  2. 發燒或正患有急性中重度疾病者,宜待病情穩定後再接種。
  3. 全細胞性百日咳疫苗不適用於7歲以上。

百日咳的自然感染與接種疫苗都無法維持終生保護,疫苗的保護效果大約維持5-10年。因此,曾經罹患百日咳者,仍然應該依照建議時程接種疫苗。全面接種百日咳疫苗以後,百日咳的發生率減少,但是近年成人病例則有增加的趨勢,尤以部分歐美國家為然。

近年部分高收入國家發現成人百日咳病例有增加現象,2005年美國預防接種諮詢委員會建議19~64歲成人每十年接種的破傷風類毒素-減量白喉類毒素疫苗(tetanus toxoid and reduced diphtheria toxoid vaccine;Td vaccine),其中一劑改成Tdap。年齡≤65歲的一歲以下嬰兒照顧者、健康照護者、醫療工作者準備懷孕者與產後的母親都建議接種一劑Tdap。2010年美國擴大建議接種對象,11~64歲均建議追加接種一劑Tdap。

【治療】

Azithromycin治療5天為首選藥物,其他巨分子抗生素(macrolide antibiotics)使用14天。對於巨分子抗生素無法耐受者,可使用trimethoprim-sulfamethoxazole(表一)。

表一、百日咳的抗生素劑量建議

年齡

Azithromycin

Erythromycin

Clarithromycin

Trimethoprim-sulfamethoxazole

< 1月

10 mg/kg/day QD,5天

40 mg/kg/day qid,14天

不建議

不適用於2個月以下

1-5月

10 mg/kg/day QD,5天

40 mg/kg/day qid,14天

15 mg/kg/day bid,7天

≥ 2月:trimethoprim 8 mg/kg/day bid,14天

≥ 6月

10 mg/kg/day QD (max. 500 mg),1天;然後5 mg/kg/day QD (max. 250 mg) 4天

40 mg/kg/day (max. 2 g) qid,14天

15 mg/kg/day (max. 1 g) bid,7天

trimethoprim 8 mg/kg/day bid,14天

成人

500 mg QD,1天;然後250 mg QD,4天

2 g/day qid,14天

1 g/day bid,7天

trimethoprim 320 mg/day bid,14天

【一般預防】

  1. 保持良好衛生習慣,包括洗手、避免觸摸眼鼻口、注意呼吸道衛生及咳嗽禮節。
  2. 百日咳病患須加以隔離,避免與兒童或嬰兒(特別是未完成百日咳相關疫苗接種者)接觸,直到完成至少5天適當的抗生素治療為止。
  3. 小於7歲且免疫力不完全之密切接觸者,暴露後在14天內應禁止上學及涉足公共場所。如接受預防性投藥,其隔離時間至少5天。
  4. 住院時盡量住入單人病房或集中照護(cohorting),並注意標準與飛沫感染預防措施。
  5. 病例之密切接觸者:
    1. 密切接觸者的定義:
      1. 與有症狀病例曾經在1公尺距離內有直接面對面接觸。
      2. 與有症狀病例曾經在密閉空間內有1小時以上的近距離接觸。
      3. 直接接觸有症狀病例之鼻咽分泌物接觸史,例如咳嗽、打噴嚏、共用食器、接吻、口對口人工呼吸、鼻咽喉部位之診療。
    2. 高危險族群:
      1. 易感族群或易產生嚴重併發症者:小於1歲以下嬰兒、未具免疫力者、無行為能力或自主健康管理能力之嬰幼兒等
      2. 感染後易發生重症者:免疫功能低下者、嚴重潛在疾病患者、慢性病人等。
    3. 高危險暴露族群:
      1. 因工作性質或生活型態容易暴露並傳播百日咳菌予高危險族群者、直接接觸與照顧病人者:照顧新生兒或嬰兒之醫護人員、剛分娩後之母親、兒科醫師、婦產科醫師等。
      2. 醫院內可能暴露之相關人員:實習生、急診室人員、實驗室技術人員、院內病人、營養師、警衛、助產士(接生者)等。
      3. 教托育人員、孕婦、可能接觸確診嬰幼兒之家庭成員與其他接觸者等。
    4. 下列密切接觸者考慮與通報病例同時接受百日咳檢驗:
      1. 個案為無行為能力或自主健康管理能力(如嬰幼兒)之照顧者。
      2. 有症狀之密切接觸者。
      3. 屬「高危險族群」或「高危險暴露族群」之密切接觸者。
    5. 下列情形考慮預防性投藥,藥物選擇與治療時間與病患治療之建議相同。
      1. 確診個案之家中其他成員及與其密切接觸者,無論是否曾接種百日咳相關疫苗。
      2. 未確診個案之密切接觸者出現咳嗽症狀者或為高危險族群者。
      3. 未確診個案為無行為能力或自主健康管理能力個案之照顧者。
      4. 未確診個案或其密切接觸者為高危險暴露族群。

【疫苗預防】

  1. 疫苗接種對象:
    1. 學齡前兒童:2個月到入小學前,應該接種5劑含有兒童劑量非細胞百日咳成分的疫苗,建議接種年齡為2個月、4個月、6個月、18個月、5歲至入小學前。
      1. 第一劑疫苗最早可於出生後6週施打。
      2. 第4劑疫苗與第3劑疫苗至少間隔6個月。
      3. 如果第4劑疫苗於≥4歲後接種,不必再接種第5劑疫苗。
    2. 11-18歲兒童:建議追加一劑Tdap疫苗,最佳年齡為11-12歲。
    3. 孕婦:所有孕婦於每次懷孕都建議追加一劑Tdap疫苗,
      1. Tdap疫苗可以在懷孕任何時期接種,但最佳時機為懷孕27-36週。
      2. Tdap疫苗可以與流感疫苗同時接種在不同部位。
      3. 孕婦如果於11歲以後未曾追加注射Tdap疫苗,建議於產後立即接種Tdap疫苗。
    4. 嬰兒照顧者:所有親密接觸的11歲以上青少年與成人,如果未曾追加過Tdap疫苗,應該追加接種一劑Tdap疫苗。
    5. 健康照護者:如果於11歲以後沒有追加接種過Tdap疫苗,所有≥11歲的健康照護者都應該接種一劑Tdap疫苗。
  2. 得到百日咳感染者,仍應依照接種時程接種百日咳疫苗。
  3. 不建議混合接種不同廠牌百日咳疫苗,但如果有供應問題或先前接種疫苗廠牌未知等情事,可使用任何廠牌疫苗完成建議的接種時程。
  4. 兒童型白喉類毒素-破傷風類毒素-非細胞性百日咳(diphtheria toxoid-tetanus toxoid-acellular pertussis;DTaP)疫苗只建議使用於≤6歲兒童,接種錯誤的處理:
    1. 7-10歲兒童誤打成DTaP疫苗,此次接種應視為學齡前最後追加的Tdap疫苗,11歲以後仍然需要追加接種一劑Tdap疫苗。
    2. ≥11歲誤打成DTaP疫苗,即無需再接種11歲以後需要接種的Tdap疫苗。
  5. 成人型白喉類毒素-破傷風類毒素-非細胞性百日咳(Tdap)疫苗只建議使用於≥7歲者,接種錯誤的處理:
    1. 一歲以下的三劑DTaP疫苗基礎劑之一不小心使用了Tdap疫苗,此劑疫苗視為無效,可以盡快補充接種一劑DTaP疫苗,不需要特別時間間隔。下一劑DTaP疫苗與這次補充追加疫苗之間,至少間隔4週。
    2. 第4劑或第5劑DTaP疫苗不小心使用了Tdap疫苗,此次疫苗視為有效,繼續依照時程打完其他劑次疫苗。
    3. 7-10歲兒童已經完成白喉、破傷風、百日咳疫苗的接種時程,不小心接種一劑Tdap疫苗,此次疫苗視為無效,11歲以後需要再接種一劑Tdap疫苗。

【參考文獻】

  1. Liang JL, Tiwari T, Moro P, et al. Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2018;67:1-44.
  2. 疾病管制署. 百日咳防治工作手冊 2017.
  3. 疾病管制署. 傳染病防治工作手冊 2018.
  4. WHO. Pertussis vaccines: WHO position paper, August 2015--Recommendations. Vaccine 2016;34:1423-5.
  5. Tiwari T, Murphy TV, Moran J; National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep 2005;54(RR-14):1-16.
  6. American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS, ed. Red book : 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Elk Grove Village, IL :American Academy of Pediatrics.

參與制定建議的台灣兒科感染症專家:

制定日期:2018年11月3日
召集人:李秉穎(台大兒童醫院小兒部)
委員:
何愉懷(花蓮慈濟醫院小兒科)
呂俊毅(台大兒童醫院小兒部)
林千裕(新竹馬偕紀念醫院小兒感染科)
紀 鑫(馬偕兒童醫院兒童感染科)
張鑾英(台大兒童醫院小兒部)
陳志榮(林口長庚醫院兒童醫學部)
湯仁彬(台北榮民總醫院兒童醫學部)
黃玉成(林口長庚醫院兒童醫學部)
黃高彬(中國醫藥大學兒童醫院)
鄭名芳(高雄榮民總醫院兒童醫學部)

 

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